[第110期专访]北大医院鲍圣德: 失败的手术更值得学习和关注 神外科室不宜盲目扩张规模

神外前沿讯，在一次神经外科的国际学术会议上，北京大学第一医院神经外科鲍圣德教授做完演讲之后，有两位日本专家从后排走到他面前，深深地鞠了一躬表示感谢。他们说这是第一次在国际会议上听到中国神外专家讲述手术失败病例与教训。

退休之后，作为国内知名神外专家，鲍圣德教授很少在学术会议上高谈阔论，而是全副精力的默默地做一件事：反思神经外科的手术安全。

毫无疑问，手术安全是患者的生命线，更是术者的从业底线。在目前国内的学术风气下，鲍圣德教授抱着极大的勇气，做了很多人一直想做却不太敢做的事情： 反思和直面失败手术的经验教训，并希望以此为鉴提高年轻神外医生的手术水平。

可喜的是，在鲍圣德教授的以身垂范之下，手术安全性在国内神经外科已经不再是一个禁忌的话题，越来越多手术大家开始公开讲解失败手术案例，努力提高手术安全性。

如何提高手术安全，鲍圣德教授认为除了技术过硬之外，更重要的一点是对疾病有敬畏之心，对病人有良心，知道自己的技术水平及进退之道，不该做的手术不能冒然去做。

在神经外科事业整体发展上，鲍圣德教授认为神经外科是一个特殊性较强，而服务面较窄的科室，在规模上不宜遍地开花式的大发展，否则会带来一系列的问题。 

以下是神外前沿与鲍圣德教授的对话实录：

如何降低手术风险

神外前沿:您之前为什么对颅底外科关注比较多？

鲍圣德：颅底外科是以神经外科和耳鼻喉头颈外科为主参与的亚专业学科，在国内外从上世纪80年代开始逐渐发展起来，由于其高风险，高难度，如颅底肿瘤、脑血管病、先天畸形等，与病人生命直接相关，做好了，挽救生命，一旦有一点闪失，会招致严重的并发症，甚至导致病人死亡，所以逐渐受到越来越多的重视，形成了神外的亚专科。

当时颅底外科的死亡率和并发症都很高，手术理念、器械、技术、经验都有限。发展到今天，手术理念逐渐成熟，医生也有了经验。 大家从哲学到上、医疗上都能比较理性地来对待颅底外科了。我刚工作时正值颅底外科迅速发展时期，比较热，所以我开始逐渐关注颅底外科，越难的东西就越要挑战吧。

神外前沿：现在您关注的领域有哪些？

鲍圣德：我现在已经退休了，但是对神经外科前沿的东西都很感兴趣，主要关注是颅底外科发展动向，我也在反思对于神经外科风险特别高难度特别大的手术并发症和死亡率，如何想办法克服掉。对于疾病要有敬畏之心，尤其是面对高危病时人，如何把手术做得更加安全、更加精细，是我们需要更多关注的。

神外前沿：提到手术安全，您认为影响手术安全的最主要的因素是什么？

鲍圣德：这要从病人角度和临床医生角度两个方面来说。一方面，手术的难度是客观存在的，颅底外科的疾病本身，是难度风险大的原因之一。说句有点悲观的话，目前人类的技术和经验再完美，也不能战胜所有的神经外科疾病，但是跟过去相比已经有很大进步了。

另一方面，医疗，环境、条件、设备、技术、经验以及术后护理、术后一心理康复、并发症的控制等都是影响手术安全的重要因素。

第一是医生主观方面的态度、责任感、判断力。首先，医生要对病人负责任，选择好手术适应症，不该做的、做不到的不要冒然去做；其次，一些没有临床症状，埋在脑深部小的良性肿瘤，或者是对于八九十岁的老人，选择手术要慎重。

国外对神经外科医生要求手术前一天不应酬不饮酒、手术当天不喝咖啡，不搬重物，手术前花几分钟时间静下心思考手术流程、反思以往手术经验和教训，这样的敬畏心、责任心也是我们需要学习的。

第二是医生的经验。技术要达到炉火纯青的程度，日复一日地磨练；

第三是要学会新的“十八般武艺”，各种新的设备器械和技术，比如内镜、介入等，不仅要会用，还要清楚在什么时候用。

任何医生任何时候都难以保证手术百分之百无风险，但只有做到了以上这些，才有可能把风险降为最低。

敢于直面手术安全问题 退步是向前

神外前沿：在神经外科的各个病种中，哪个病种面临的手术安全问题最为严峻？

鲍圣德：我现在做手术是越做胆越小，我曾经在国内国际大会上发言都谈到手术安全和并发症问题。

举个例子，在最近的世界神经外科联盟大会上，最后一天最后一节的最后一个发言人是世界神经外科联盟前主席萨米教授，当时我主持，萨米教授的发言题目就是《神经外科手术中我的并发症与经验教训》。

我在会议上的发言是《我们都是自身经验的囚徒》，每个人都要知道，自己认为正确的经验未必正确，按照这个经验去做，可能刀子下去后就是大出血。我举了几个灾难性手术的例子，会议上反响强烈，大会结束后两个日本专家从后面绕过来，向我深深的鞠躬，他们说第一次在国际会议上听到中国专家把自己失败手术的经验和教训拿出来与大家分享，表示敬佩。

有一本著名的神经外科教科书，第一章第一节第一页第一个字，就是手术安全，另外，某年美国神经外科医师年会主题就是“改变我们的理念，注重手术安全”，可见国外对手术安全注重的程度。

令人欣慰的是，国内不少专家在会议上也陆续谈这个话题了，有人结合自己手术并发症的病例例进行了讲解。

我们说安全问题，就是为了更安全，不是打退堂鼓，因为我们首先是外科医生，要敢于担当，吓得不敢做手术是不行的。

我们还是希望用我们都经验和教训，能给年轻人启迪和借鉴。我曾经在会议上讲解一个灾难性手术时，引用了布袋和尚的诗句：手把青秧插满田，低头便见水中天，心底清净方为道，退步原来是向前。手术和插秧的道理是一样的，不要总是向前冲，手术中要明白“退”的哲学，认为手术没有禁区、“人定胜天”，这是万万不可的。对于疾病，有时候是治愈，经常是缓解，永远是安慰，我们要会安慰病人。

神外前沿：神经外科前辈们的经验对于年轻医生的借鉴意义体现在哪里？

鲍圣德：我们考虑的问题就是如何教育年轻医生去避免错误，为此我们想了一些办法，首先解剖等基础理论和临床理论知识一定要学好，手术技术功底要扎实，多做手术多实践，在这个基础之上，学习借鉴指南、共识、规范，循证医学，这样年轻医生的临床水平是会逐步提高的，如再能从老医生无私地分享的经验和教训中获取间接经验，不犯前人所犯过的錯误，站在老人的肩膀上，一定会有更大的提高，这也就是你说的前辈经验的意义所在。

循证医学还是有一定的局限性的，还应结合每一个具体病人，用个体化的方法，用经验来看病。小心仔细的老师带出来的学生也会相对的小心仔细。

神经外科发展不宜遍地开花

神外前沿：适应症的问题，有一部分病人不一定需要做手术，但现实中，科室要求手术量，怎么办？

鲍圣德：现在有些医院会对科室主任有要求，要达到一定的手术量和经济效益，我认为这是很不合适的，比如一些八、九十岁的病人，长了个很小而且生长很慢的瘤，这种情况下，为了达到某个指标或者追求经济效益而选择手术是不应该的。我们要敬畏神经外科手术，要用良心对待病人。

神外前沿：神经外科本身是否应该遍地开花式的建设，如果建立太多是否会面临供需问题？

鲍圣德：我听说有些医院为了升级，升三级医院或三级甲等医院时，必须科室齐全，而这些医院当时没有神经外科，甚至都没听说过神经外科，医院就成立神经外科。这么多神经外科成立之后，手术的供需关系问题就出来了。

其实，神经外科是一个非常特殊非常狭窄的小众科室，虽然现在治疗范围逐步扩大，但是一定要把供需关系处理好。有些科室成立后神经外科医生没有手术可做，只做些科学研究和基础实验，有些医院的神经外科抢病人，互相转病人的情况也时有发生。

这个问题亟待解决，但短时期内仅凭神经外科医生是解决不了的。

神外前沿：中国神外医生数量是短缺的，但神外科室总量上是过剩的？

鲍圣德：我国神外医生现有一万多名，相比于美国、日本、欧洲国家，从人口比例上来看还是短缺的。现在神经外科发展的问题，是广大国民日益增长的对健康生活的需求与全国神经外科发展的不平衡和不充分之间的矛盾。

全国神经外科发展布局不太合理，都集中在大的省会城市、一线二线城市，而很多农村地区的神经外科手术需求得不到满足，看似神经外科科室过剩，但是，如果这部分病人都能得到充足治疗，神经外科还是不够的。这就涉及到国家的顶层设计。建立神经外科科室不像建一个非手术科室，神经外科要求昂贵的设备、器械，优秀的医生和过硬的技术。

受访者简介

鲍圣德，教授，博士生导师，北京大学第一医院神经外科主任医师。从事神经外科医疗、教学及科研工作30余年。擅长神经外科各种疑难危重病人的诊治，尤其是颅底外科及脊柱脊髓疾病的诊治。较早倡导神经外科医师开展脊柱手术，开展了颈椎前入路,单一或多个椎体切除,显微手术减压,颈椎植骨,钛板固定,手术治疗多节段颈椎病。提倡多学科合作治疗高难颅底疾病，与口腔颌面外科及耳鼻咽喉头颈外科合作，手术治疗颅内外沟通肿瘤，提高了患者的生存时间和生存质量，促进了颅底外科多学科合作理念在国内的推广。被推选为世界神经外科联盟颅底外科协会（WFSBS）委员，2012年亚澳颅底外科大会主席，被提名为世界神经外科学院（WANS）委员。在国内外核心期刊发表论文三十余篇，撰写论著四部，主译专著两部。承担国家自然科学基金、国家科技部、教育部、北京市科委重大课题多项。培养博士后2人，博士研究生8人，硕士研究生招生人数6人，指导进修医生30人。

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